FORM BUKU TAMU
Data Tamu
Nama / Perwakilan
Dari Perusahaan
No Telepon
Keperluan
Ingin Bertemu
Nama
Jabatan
Departement
Status Janji
Sudah Ada Janji
Belum Ada Janji
Screening Kesehatan
1. Apakah Anda merasa sehat hari ini?
-- Pilih --
Sehat
Sakit
Jika Sakit, sebutkan:
2. Apakah Anda memiliki riwayat penyakit menular/kronis?
-- Pilih --
Tidak
Ya
Jika Ya, sebutkan:
3. Apakah Anda memiliki luka yang belum mengering?
-- Pilih --
Tidak
Ya
Jika Ya, sebutkan bagian tubuh:
4. Apakah Anda bepergian ke daerah penyebaran penyakit dalam waktu tertentu?
-- Pilih --
Tidak
Ya
Jika Ya, sebutkan daerah tersebut:
5. Apakah Anda bersedia mengikuti aturan GMP & Safety Induction?
-- Pilih --
Ya
Tidak
Pernyataan
Dengan ini saya menyatakan bahwa data yang saya isi adalah sebenar-benarnya.
Tanda Tangan Digital
Clear
Kirim
